(в ред. приказа Министерства социальной защиты Хабаровского края от 19.05.2023 N 126-П)
Форма
В Центр социальной поддержки населения
______________________________________
района (городского округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
От ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя полностью)
проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
___________________________________________________ тел. __________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории:
___________________________________________________________________________
(категория льготника)
Документ, удостоверяющий личность:
ПАСПОРТ | Дата рождения | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата прописки |
Состав семьи (для малоимущих граждан пожилого возраста):
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. |
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. |
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: