Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению пособия по беременности и родам (Утратило силу с 1 января 2022 года на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 13 декабря 2021 года N 332-П)

Форма

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

проживающей по адресу:

(полный адрес места жительства (пребывания)

в соответствии с документом, удостоверяющим

личность, а также место фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность

(серия, номер)

Выдан

Дата выдачи

Контактный телефон

Заявление
о назначении пособия по беременности и родам

Прошу назначить мне пособие по беременности и родам.

Для назначения пособия по беременности и родам представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

Листок нетрудоспособности

2.

Выписка из трудовой книжки о последнем месте работы и (или) сведения о трудовой деятельности

3.

Дополнительно представляю

Способ получения пособия:

через почтовое отделение:

адрес получателя

номер почтового отделения

через кредитную организацию:

наименование кредитной организации

БИК кредитной организации

КПП кредитной организации

номер счета заявителя

Подпись

Дата

"

"

20

г.

заявителя

Сведения о законном представителе (доверенном лице)

(заполняются в случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия по беременности и родам, заявления через законного представителя или доверенного лица)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):

Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания)

Дата рождения

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи:

Дата

"

"

20

г.

Подпись

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении пособия по беременности и родам и документы

принял

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"

"

20

г. регистрационный N

(дата)

(подпись специалиста).".

Форма

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))

проживающей по адресу:

(полный адрес места жительства
(пребывания) в соответствии с

документом, удостоверяющим личность,

а также место фактического проживания)

Вид документа, удостоверяющего личность

(серия, номер)

Выдан

Дата выдачи

Контактный телефон