Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по постановке на учет для обеспечения путевками на санаторно-курортное лечение неработающих граждан пожилого возраста бесплатно, в том числе в электронном виде (с изменениями на 8 февраля 2021 года)

В КГКУ Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

проживающего (ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон

Адрес электронной почты

     
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)
о постановке на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение

Прошу поставить меня на учет для обеспечения путевой на санаторно-курортное лечение.

1. Сообщаю состав семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

…

2. Представляю документы о составе семьи и доходах членов семьи (одиноко проживающего гражданина) за последние 3 месяца перед обращением для расчета среднедушевого семьи (дохода одиноко проживающего гражданина):

N

Наименование представленных документов

Количество
экземпляров
(шт.)

1

2

…

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи (одиноко проживающего гражданина) выплаченные алименты в сумме

рублей, удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

3. Сообщаю о получении пенсионного обеспечения (денежного содержания) по линии:

N

Наименование представленных документов

Да/нет

1

Отделения Пенсионного фонда Российской Федерации

2

Правительства Хабаровского края (при получении пенсии за выслугу лет)

3.

Министерства обороны Российской Федерации

4.

Министерства внутренних дел Российской Федерации

5.

Федеральную службу безопасности Российской Федерации

6.

Федеральную службу исполнения наказаний Российской Федерации

7

Иного федерального органа власти (указать наименование):

______________________________________________________

4. Прилагаю:

N

Наименование представленных документов

Количество
экземпляров
(шт.)

1.

Оригинал медицинской справки для получения путевки по форме 070/у

2.

Копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о регистрации по месту жительства на территории Хабаровского края либо решение суда об установлении факта проживания на территории Хабаровского края

3.

Копия трудовой книжки

4.

Копия справки о признании лица подвергшимся политическим репрессиям и подлежащим реабилитации либо справки о признании лица пострадавшим от политических репрессий либо документа о реабилитации или признании лица пострадавшим от политических репрессий, выданный в государствах - бывших союзных республиках СССР или бывшими государственными органами СССР *
*строка заполняется в случае, если гражданин является реабилитированным лицом либо лицом, пострадавшим от политических репрессий

5.

Протокол врачебной комиссии или выписка из протокола врачебной комиссии учреждения здравоохранения с заключением о необходимости получения санаторно-курортного лечения по состоянию здоровья в определенный срок (для подтверждения права на внеочередное получение путевки)*
*строка заполняется в случае подтверждения права на внеочередное получение путевки

Обязуюсь при поступлении на работу и (или) выполнении иной трудовой деятельности известить об этом центр социальной поддержки населения письменно.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

(подпись заявителя)

"_____"__________________20_____г.

Документы приняты "___"________________20____г.

(подпись лица, принявшего заявление)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Запрос (заявление) о постановке на учет для обеспечения путевкой на санаторно-курортное

лечение и документы

на

листах

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

Принял "___"_____________20__г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи специалиста)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------