___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление на назначение компенсации расходов в размере 50 процентов на
оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной и документы
гр. _______________________________________________________________________
N | Принял | ||
Рег. N заявления | Дата | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Подпись |
Для назначения компенсации расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной телевизионной антенной представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Компенсацию расходов в размере 50 процентов на оплату услуг за
пользование коллективной телевизионной антенной прошу перечислять:
а) через кредитную организацию ________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения,
N счета получателя)
б) через организацию федеральной почтовой связи _______________________
___________________________________________________________________________
Обязуюсь:
В течение одного месяца со дня перемены места жительства и иных
обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации расходов в
размере 50 процентов на оплату услуг за пользование коллективной
телевизионной антенной отдельным категориям граждан, извещать Центр
социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах и представлять
документы, подтверждающие данные изменения.
"______" ________________ 20___ года ______________________________
(подпись заявителя)
гр. _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)