Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по выплате инвалидам, имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, в том числе в электронном виде (с изменениями на 2 июля 2021 года)

(наименование центра социальной поддержки
по месту жительства заявителя)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего

(адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

Кол-во

1.

Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, место жительства (пребывания).

2.

Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

3.

Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида

4.

Копия выписки из акта освидетельствования врачебно-трудовой экспертной комиссии (медико-социальной экспертизы) по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением, выданной до 01 января 2005 года или копия индивидуальной программы реабилитации инвалида, или копия программы реабилитации в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

5.

Копия квитанции об уплате страховой премии по договору

6.

Копии документов, подтверждающие статус и полномочия представителя (в случае если за получением государственной услуги обращается уполномоченный представитель заявителя)

Компенсацию страховой премии прошу перечислить:

указывается N почтового

отделения или расчетный счет и банковские реквизиты кредитного учреждения)

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

Дата

Личная подпись

(заявителя)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста, принявшего документы

(Подпись)

Принял специалист Ф.И.О. (последнее - при наличии)_____________________________ подпись, дата, время

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________ принял "___" _______________ 20__ г. Время _________ ч. ______ мин.

N ______________________________

Подпись специалиста

(Ф.И.О (последнее - при наличии))