"Приложение N 16
к Порядку
оформления и содержания документов,
обосновывающих выделение бюджетных
ассигнований на мероприятия по
предупреждению и ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций
Форма
Главе (заместителю главы)
городского (сельского) поселения,
городского округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________________,
данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или
средней тяжести) вреда здоровью в результате техногенной чрезвычайной
ситуации на территории ___________________________________________________.
(наименование городского округа (муниципального района)
Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
(указать способ
___________________________________________________________________________
перечисления денежных средств, реквизиты кредитной организации)
_______________________ _________________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
"____" ____________ 20__ г."