(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения) | ||||||||||
Заявление | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||
Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Адрес места жительства: | ||||||||||
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, | ||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||||||||
Кем выдан | Место рождения | |||||||||
Сведения об уполномоченном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица либо о представителе по доверенности: | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического | ||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя | Дата выдачи | |||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||||||||
Кем выдан | Место рождения | |||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя | ||||||||||
Номер документа | Дата | |||||||||
Кем выдан | выдачи | |||||||||
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: | ||||||||||
4. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Ранее региональную социальную доплату к пенсии не получал(а), получал(а) | ||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||
(в случае получения - указать наименование, адрес организации, | ||||||||||
выплачивающей региональную социальную доплату к пенсии, дату прекращения | ||||||||||
выплаты) | ||||||||||
5. Являюсь получателем пенсии __________ / ____________ (указать вид (виды) | ||||||||||
пенсии) в | ||||||||||
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение) | ||||||||||
(Местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии не в территориальном органе ПФР) | ||||||||||
6. Я являюсь получателем: (нужное подчеркнуть) - денежного вознаграждения опекунам, попечителям (да, нет) - ежемесячных денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся под опекой (попечительством), в том числе в приемных семьях (да, нет) | ||||||||||
7. В настоящее время я не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации". Последнее место работы: | ||||||||||
(указывается наименование и юридический адрес организации по последнему месту работы) | ||||||||||
уволен с | . | |||||||||
(дата увольнения) | ||||||||||
8. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии через: | ||||||||||
(наименование отделения почтовой связи управления федеральной почтовой связи по Хабаровскому краю - УФПС "Почта России") | ||||||||||
8.2. кредитную организацию | ||||||||||
(полное наименование кредитной организации, номер филиала - при наличии, номер лицевого счета пенсионера) | ||||||||||
9. Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю. | ||||||||||
10. Обязуюсь безотлагательно извещать КГКУ - центр социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты. | ||||||||||
Дата | Подпись заявителя | |||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||
Регистрационный номер заявления | Принял | |||||||||
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||
(линия отреза) | ||||||||||