О формировании регистра и утверждении форм динамического наблюдения за женщинами и новорожденными на территории Хабаровского края (Утратило силу на основании Распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 24 мая 2021 года N 700-р)

ФОРМА КАРТЫ
динамического наблюдения за женщиной группы высокого риска
по материнской и перинатальной смертности

Населенный пункт ____________________________ Район ________________________________________

ЛПУ _____________________________ Врач ___________________________________________________

ФИО беременной _______________________ Возраст ____________________________________________

Дата постановки на учет по беременности ______________________________________________________

Срок беременности при постановке на учет _____________________________________________________

Дата выявления группы высокого риска ________________________________________________________

Срок беременности, в котором выявлена группа высокого риска ____________________________________

Дата предполагаемых родов (40 недель) _______________________________________________________

Группа риска по материнской смертности __________________________

по перинатальной смертности ___________________________________

Анамнестические факторы высокого риска (перечислить) __________________________________________

Акушерские факторы высокого риска (перечислить) _______________________________________________

Экстрагенитальные заболевания как факторы высокого риска (перечислить) __________________________

Состояния, требующие реанимации и интенсивной терапии (перечислить) ____________________________

Диагноз __________________________________________________________________________________

Динамика наблюдения

Дата

Срок беременности

Интерпретация клинико-лабораторных данных, результаты консультаций специалистов

Лечение, тактика

Когда направлена на консультацию или госпитализацию в ГУЗ "Перинатальный центр" (дата, срок беременности)

Исход беременности:

оды "___" __________ 200___, плодом на _____ неделе беременности, __________ пола, массой __________

гр.

Антенатальная (интранатальная) гибель плода на сроке _____ недель

Снята с динамического наблюдения "___" __________ 200___ г.

Врач _________________________

Подпись руководителя