ОБРАЗЕЦ Начальнику управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||||
Лицензиат (правопреемник): | , | |||||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование | ||||||||||||||||||||
и организационно-правовая форма юридического лица или | ||||||||||||||||||||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||
просит переоформить лицензию N | от | « | » | 20 | г. | |||||||||||||||
на | , | |||||||||||||||||||
(указывается лицензируемый вид деятельности) | ||||||||||||||||||||
в связи со следующими причинами (заполнить таблицу в соответствии с причиной переоформления лицензии): | ||||||||||||||||||||
Реорганизация юридического лица в форме преобразования | ||||||||||||||||||||
1. | Новые сведения о юридическом лице: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |||||||||||||||||||
- адрес места нахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||
2. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | |||||||||||||||||||
3. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: | |||||||||||||||||||
4. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица: | |||||||||||||||||||
5. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||||||
6. | Номер телефона юридического лица: | |||||||||||||||||||
7. | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется): | |||||||||||||||||||
8. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||
Реорганизация юридических лиц в форме слияния | ||||||||||||||||||||
1. | Сведения о правопреемнике реорганизованных юридических лиц: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |||||||||||||||||||
- адрес места нахождения юридического лица | ||||||||||||||||||||
2. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: | |||||||||||||||||||
3. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: | |||||||||||||||||||
4. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица: | |||||||||||||||||||
5. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке на учет в налоговом органе: | |||||||||||||||||||
6. | Номер телефона юридического лица: | |||||||||||||||||||
7. | Адрес электронной почты юридического лица (в случае, если имеется): | |||||||||||||||||||
8. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||||
9. | Номер и дата выдачи лицензии на осуществление лицензируемого вида деятельности каждого юридического лица, участвующего в слиянии | |||||||||||||||||||
Намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии | ||||||||||||||||||||
1. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанные в лицензии: | |||||||||||||||||||
2. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по не указанному в лицензии адресу | |||||||||||||||||||
Прекращение деятельности по указанным в лицензии одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления | ||||||||||||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, с указанием даты, с которой она фактически прекращена. | ||||||||||||||||||||
Намерение внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||
1. | Сведения о работах, которые лицензиат намерен выполнять: | |||||||||||||||||||
2. | Сведения о работах, выполнение которых лицензиатом прекращаются | |||||||||||||||||||
3. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||||||||||||
Изменение наименования юридического лица или адреса места его нахождения, либо изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность | ||||||||||||||||||||
Новые сведения о лицензиате: | ||||||||||||||||||||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя): | ||||||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление | ||||||||||||||||||||
лицензии | ||||||||||||||||||||
Прошу предоставить переоформленную лицензию в форме электронного документа | ||||||||||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||||||||||
Приложение: оригинал лицензии N | от | . | ||||||||||||||||||
(должность руководителя, индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||||||
(при наличии печати) | (дата) |