ОБРАЗЕЦ Начальнику управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
1. | Для юридического лица: - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | ||||||||
- адрес места нахождения юридического лица | |||||||||
2. | Для индивидуального предпринимателя: - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||||||||
- адрес места жительства индивидуального предпринимателя | |||||||||
- данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||
3. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||
4. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | ||||||||
5. | Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица или индивидуального предпринимателя | ||||||||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | ||||||||
7. | Номер телефона юридического лица или индивидуального предпринимателя | ||||||||
8. | Адрес электронной почты юридического лица или индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется) | ||||||||
9. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||
просит выдать лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов в целях осуществления следующих видов работ: | |||||||||
(указываются виды работ, составляющие лицензируемый вид деятельности) | |||||||||
, | |||||||||
и направить в электронной форме | . | ||||||||
(указывается информация по вопросам лицензирования при необходимости ее получения) | |||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |||||||||
. | |||||||||
Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам лицензирования | |||||||||
(да/нет) | |||||||||
Прошу предоставить лицензию в форме электронного документа | |||||||||
(да/нет) | |||||||||
Приложение: 1) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих земельных участках, зданиях, строениях, сооружениях и помещениях); 2) копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности; 3) копии документов, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов; 4) копии документов о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - соискателем лицензии в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов; 5) копия документа, подтверждающего полномочия лица подавать заявление от имени Заявителя; 6) опись прилагаемых документов. | |||||||||
(должность руководителя, индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. | |||||||||
(при наличии печати) | (дата) | ||||||||