ОБРАЗЕЦ Начальнику управления регионального государственного контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Лицензиат: | , | ||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, | |||||||||
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма | |||||||||
юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) | |||||||||
просит прекратить действие лицензии N | от "____ "_____________ 20 ___ г. | ||||||||
на | . | ||||||||
(указывается лицензируемый вид деятельности) | |||||||||
в связи с прекращением лицензируемого вида деятельности с "___" _____________ г. | |||||||||
Прошу довести решение о прекращении действия лицензии в форме электронного документа: | . | ||||||||
(да/нет) | |||||||||
(должность руководителя, индивидуальный предприниматель) | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||||||
М.П. | |||||||||
(при наличии печати) | (дата) | ||||||||