Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по выплате инвалидам, имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, в том числе в электронном виде (утратил силу с 29 ноября 2016 года)

(наименование центра социальной поддержки по месту жительства заявителя)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

проживающего

(адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Прилагаю документы:

N п/п

Наименование документа

Кол-во

1.

Копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, место жительства (пребывания).

1

2.

Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

1

3.

Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или законного представителя ребенка-инвалида

1

4.

Копия выписки из акта освидетельствования врачебно-трудовой экспертной комиссии (медико-социальной экспертизы) по определению медицинских показаний на обеспечение транспортными средствами с ручным управлением, выданной до 01 января 2005 года или копия индивидуальной программы реабилитации инвалида, или копия программы реабилитации в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

1

5.

Копия квитанции об уплате страховой премии по договору

1

6.

Документы, подтверждающие статус и полномочия представителя инвалида или ребенка-инвалида

1

Компенсацию страховой премии прошу перечислить:

указывается N почтового

отделения или расчетный счет и банковские реквизиты кредитного учреждения)

Дата

Личная подпись

(заявителя)

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

(Подпись)

Принял специалист Ф.И.О.

подпись, дата, время

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. __________________________________________ принял "___" _______________ 20__ г. Время _________ ч. ______ мин.

N ______________________________

Подпись специалиста

(Ф.И.О)