О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2016 году (с изменениями на 12 ноября 2016 года)

Форма

Министру здравоохранения
Хабаровского края

(И.О. Фамилия)

от

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

,

(должность)

проживающего(й) по адресу:

,

(адрес места жительства)

(номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных министерству
здравоохранения Хабаровского края

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность

серия

N

, выдан

,

проживающий(ая) по адресу:

,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения Хабаровского края на обработку и использование моих персональных данных, а также иных данных, которые необходимы министерству, для предоставления мне единовременной компенсационной выплаты по договору на предоставление единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику с высшим или средним медицинским образованием, заключившим трудовой договор с краевым государственным учреждением здравоохранения.

Я согласен (согласна) с тем, что для заключения и исполнения Договора министерство вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), передачу, использование моих персональных данных в течение срока действия Договора.

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены министерством от третьих лиц и передаваться третьим лицам в соответствии с заключенным Договором.

Я даю согласие на хранение, обработку и передачу следующих моих данных:

1) фамилия, имя, отчество, дата рождения;

2) адреса регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны;

3) реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

4) другая персональная информация, необходимая для предоставления мне ЕКВ в соответствии с Договором.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного министерству.

Субъект персональных данных

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)