Форма | ||
Министру здравоохранения | ||
(И.О. Фамилия) | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество | ||
(при наличии) | ||
(должность) | ||
(номер контактного телефона) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу заключить со мной договор на получение единовременной компенсационной выплаты и перечислить сумму в размере ______________ (________________________) рублей (без учета НДФЛ). Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: | ||||||
Банк | ||||||
БИК | ||||||
Расчетный счет | ||||||
Лицевой счет | . | |||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на получение и обработку моих персональных данных в целях заключения договора на предоставление единовременной компенсационной выплаты. Приложение: на ___ листах. | ||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||