Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", в том числе в электронном виде (утратил силу с 21 февраля 2017 года)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)
(места пребывания, фактического проживания)

Паспорт

(серия, номер)

Удостоверение "Почетный донор России"

(серия, номер)

Выдано

(кем выдано)

Дата выдачи

Контактный телефон

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России".

 Для назначения представляю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1.

2.

Перечисление прошу производить на

(указывается почтовое отделение или кредитное учреждение (наименование, отделение/филиал, номер счета, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

Сведения о законном представителе либо о представителе по доверенности (нужное подчеркнуть):

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Наименование документа, удостоверяющего полномочия законного представителя

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление с перечнем моих обязательств получена.

"___" _____________ 201__ г. _______________________.

подпись заявителя)

Документы принял: Дата "___" ________ 201_ г. Подпись специалиста _________

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России", и документы

принял

(фамилия, имя, отчество последнее - при наличии)

"___" ___________ 201 ___ г.

дата

(подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Гражданин, которому назначена ежегодная денежная компенсация в соответствии со статьей 23 Федерального закона от 20.07.2012 N 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов", обязан в месячный срок сообщить в центр социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства

 - об изменении реквизитов для выплаты.

"___" _____________ 20____ г

(дата)

(подпись специалиста)