Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате единовременной материальной помощи семьям (гражданам), оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией, в том числе в электронном виде (утратил силу с 21 августа 2017 года)

В КГКУ Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам),
оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией

Прошу оказать единовременную материальную помощь в связи

Сообщаю состав семьи:

N

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

3

4

5

6

7

Для назначения единовременной материальной помощи представляю следующие документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ рублей, удерживаемые по _________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

Прошу перечислить единовременную материальную помощь

(реквизиты банковского счета или номер почтового отделения)

Заявление на обработку своих персональных данных прилагаю.

"___" _____________________20___ г.

(подпись заявителя)

документы приняты "___" _____________ 20___ г.

(подпись лица, принявшего заявление)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам), оказавшимся в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией, и документы

(фамилия, имя, отчество)

принял

"____" _______________ 200____ г

(дата)

(подпись специалиста)