Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате социального пособия на погребение (утратил силу с 13 июня 2017 года)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия, номер)

Выдан

Дата выдачи

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате социального пособия на погребение

Прошу назначить и выплатить социальное пособие на погребение умершего

На день смерти не являлся пенсионером, не работал(а), проживал(а) по адресу:

Погребение осуществлено. О последствиях нецелевого использования полученных сумм в соответствии со ст. 1102  Гражданского кодекса РФ предупрежден(а).

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Дата:

"_____"

_______________201 _____г

(подпись заявителя)

Поручение N

Сумма

Документы принял: "_____"___________ 201 ____ г. Подпись

(подпись специалиста)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении и выплате социального пособия на погребение и Документы

принял

(фамилия, имя, отчество)

"______" _____________ 20__ г

(дата)

(подпись специалиста)