О порядке и об условиях предоставления отдельных мер краевой государственной поддержки, направленных на развитие малых форм хозяйствования в Хабаровском крае (утратило силу с 22 июля 2017 года)

Форма

ЗАЯВКА
для участия в конкурсе на предоставление грантов
на развитие семейных животноводческих ферм

1. Данные крестьянского (фермерского) хозяйства

1.1.

Фамилия, имя, отчество главы крестьянского (фермерского) хозяйства

1.2.

ОГРНИП

1.3.

Дата регистрации

1.4.

ИНН

1.5.

Основной код по ОКВЭД

2. Сведения о рождении главы крестьянского (фермерского) хозяйства

2.1.

Дата рождения

2.2.

Место рождения

3. Гражданство (нужное отметить знаком - V)

Гражданин Российской Федерации

Иностранный гражданин

Лицо без гражданства

4. Место жительства в Российской Федерации

4.1.

Почтовый индекс

4.2.

Субъект Российской Федерации

4.3.

Район

4.4.

Населенный пункт

4.5.

Улица (проспект и т.д.)

4.6.

Номер дома (владение)

4.7.

Корпус (строение)

4.8.

Квартира (офис)

__________________
Заявитель (подпись)

5. Контактная информация

5.1.

Контактные телефоны

5.2.

Электронный адрес (при наличии)

6. Данные документа, удостоверяющего личность

6.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.

Серия, номер

6.3.

Кем выдан, дата выдачи

6.4.

Код подразделения

7.

Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя

8.

Опыт ведения личного подсобного хозяйства до создания крестьянского (фермерского) хозяйства (Да/Нет)

9.

Средняя численность работников заявителя за предшествующий календарный год

10.

Численность работников заявителя на момент подачи заявки

11.

Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском) хозяйстве на момент подачи заявки (рублей)

12. Образование заявителя (нужное отметить знаком - V)

Общее

Начальное профессиональное

Среднее профессиональное

Высшее

13.

Заявитель ранее являлся участником федеральных, краевых, муниципальных конкурсов среди крестьянских (фермерских) хозяйств и личных подсобных хозяйств в течение трех лет до момента подачи заявки (Да/Да, признан победителем/Нет)

__________________
Заявитель (подпись)

14.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) заявителя за предшествующий календарный год не превышает 120 млн. рублей (Да/Нет) (рублей)

15.

Предполагаемый ежегодный объем производства продукции животноводства с учетом получения гранта (рублей)

16.

На момент подачи заявки на расчетном счете (счетах) заявителя находятся денежные средства в сумме (рублей)

17.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится недвижимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве:

- общей стоимостью (рублей), кадастровый номер*;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)     

Представлены

Не представлены

18.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится движимое имущество, используемое в сельскохозяйственном производстве, общей стоимостью (рублей)

19.

На момент подачи заявки в собственности заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью*:

- гектаров пашни;

- гектаров иных угодий; - кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)     

Представлены

Не представлены

20.

На момент подачи заявки в аренде у заявителя и членов его крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный участок из земель сельскохозяйственного назначения площадью*:

- гектаров пашни;

- гектаров иных угодий;

- кадастровый номер земельного участка;

- отсутствует

________________

*Подтверждающие документы (свидетельство о праве собственности и т.п.).

(нужное отметить знаком - V)     

Представлены

Не представлены

21.

На момент подачи заявки у заявителя имеется проектная документация на строительство, реконструкцию или модернизацию объектов семейной животноводческой фермы (Да/Нет)

22.

На момент подачи заявки заявитель приступил к строительству объектов семейной животноводческой фермы (Да/Нет)

23.

Заявитель обязуется заключить договор с хозяйствующим субъектом на переработку животноводческой продукции или вступить в сельскохозяйственный потребительский кооператив (Да/Нет)

24.

Заявитель имеет договор с хозяйствующим субъектом на реализацию животноводческой продукции на срок более одного года (Да/Нет)

25.

Заявитель является членом сельскохозяйственного потребительского кооператива, специализирующегося на заготовке или переработке животноводческой продукции (Да/Нет)

26.

Наличие собственных мощностей по переработке и сбыту готовой продукции (Да/Нет)

27.

Наличие договора на поставку кормов либо наличие собственной кормовой базы (Да/Нет)

28.

Численность поголовья сельскохозяйственных животных (в пересчете на условные головы*)

_____________

*Для пересчета животных на условные головы применяются следующие переводные коэффициенты:

коровы, быки-производители, рабочие волы - 1,0;           

__________________
Заявитель (подпись)

прочий крупный рогатый скот - 0,6;

свиньи - 0,3;

овцы и козы (без овец романовской породы) - 0,1;

лошади, верблюды, ослы, мулы - 1,0;

птица всех видов - 0,02;

прочие животные - 0,01.

(нужное отметить знаком - V)     

Представлены

Не представлены

29.

Согласие на проведение экскурсионно-обучающих мастер-классов (Да/Нет)

30. Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства (основных производственных фондов)

30.1.

Почтовый индекс

30.2.

Субъект Российской Федерации

30.3.

Район

30.4.

Населенный пункт

30.5.

Улица (проспект и т.д.)

30.6.

Номер дома (владение)

31.

Банковские реквизиты заявителя для перечисления гранта на развитие семейной животноводческой фермы

32.

Срок окупаемости проекта

33.

Рентабельность проекта (на конец срока реализации проекта)

34.

Отдаленность крестьянского (фермерского) хозяйства от краевого центра (г. Хабаровск)

35.

Необходимая сумма на развитие семейной животноводческой фермы (рублей)

__________________
Заявитель (подпись)

Мною прилагаются документы, подтверждающие соответствие крестьянского (фермерского) хозяйства требованиям по отбору семейных животноводческих ферм, утвержденным приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации от 22 марта 2012 г. N 198 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 28 февраля 2012 г. N 165".

Перечень документов указывается в описи прилагаемых документов.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми нормативными правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

"____" ____________ 20____ г.

Заявитель

(подпись)