Уполномоченный орган: | Субъект торговли: | |||
Адрес: | ________________________ | Адрес | ________________________ | |
ИНН/КПП | ________________________ | ИНН/КПП | ________________________ | |
р/с | ________________________ | р/с | ________________________ | |
в | ________________________ | в | ________________________ | |
к/с | ________________________ | к/с | ________________________ | |
БИК | ________________________ | БИК | ________________________ | |
________________________ | ________________________ | |||
________________________ | ________________________ |
(подпись) | (подпись) | |
М.П. | М.П. |