(введен постановлением Правительства Хабаровского края от 08.08.2022 N 408-пр)
Форма
СОГЛАСОВАНО Заместитель главы администрации городского округа (муниципального района) по социальным вопросам | УТВЕРЖДАЮ Глава городского округа (муниципального района) | |
(подпись, фамилия, инициалы) | (подпись, фамилия, инициалы) | |
"____" __________ 20___ г. | "____" __________ 20___ г. | |
МП | МП |
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью в результате
______________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем выдан и когда | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||
Руководитель органа по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям администрации городского округа (муниципального района) | ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП | |
Руководитель исполнительного органа края в сфере здравоохранения | ______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) МП |