(в ред. постановлений Правительства Хабаровского края от 08.08.2022 N 408-пр, от 11.10.2023 N 462-пр)
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, адрес
фактического проживания, страховое свидетельство обязательного пенсионного
страхования гражданина)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)