(введено постановлением Правительства Хабаровского края от 08.08.2022 N 408-пр; в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 11.10.2023 N 462-пр)
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, адрес
фактического проживания, страховое свидетельство обязательного пенсионного
страхования гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в
результате чрезвычайной ситуации на территории ____________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации)
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Способ выплаты:
┌══‰