(в ред. постановлений Правительства Хабаровского края от 08.08.2022 N 408-пр, от 11.10.2023 N 462-пр)
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства, адрес
фактического проживания, страховое свидетельство обязательного пенсионного
страхования гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации: ___________________________________________________.
(причина нарушения
__________________________________________________________________________,
условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
__________________________________________________________________________.