(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 08.08.2022 N 408-пр)
Форма
Главе городского округа,
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица ______________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество (последнее - при наличии),
___________________________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом выдан,
___________________________________________________________________________
дата выдачи), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
(данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи в связи с утратой урожая
сельскохозяйственных культур в результате чрезвычайной ситуации на
приусадебном земельном участке: ___________________________________________
(адрес приусадебного участка)
___________________________________________________________________________
на моих несовершеннолетних детей:
1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность (серия, номер, каким органом
___________________________________________________________________________
выдан, дата выдачи), адрес регистрации по месту жительства)