Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате ежемесячного пособия на ребенка, в том числе ... (с изменениями на 18 мая 2015 года)

(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя полностью)

проживающая(ий) по адресу

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

тел.

ПАСПОРТ

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

N п/п

Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)

Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

N п/п

Наименование документов, представляемых для назначения пособия в повышенном размере, назначения пособия опекуну (попечителю)

Количество экземпляров

1.

Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия

5.

2.

Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми)

6.

3.

Дополнительно представляю

7.

4.

8.

N п/п

Фамилия, имя, отчество члена семьи <*>

Число, месяц и год рождения члена семьи

Степень родства

1.

2.

3.

4.

N п/п

Вид полученного дохода

Сумма дохода (руб. коп.)

Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса)
авторского вознаграждения и пр.

1.

Доходы, полученные от трудовой деятельности

2.

Денежное довольствие

3.

Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)

4.

Иные полученные доходы, всего:

в том числе:

Доходы, полученные от предпринимательской деятельности

Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства

Полученные алименты

Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества

Прочие полученные доходы

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______ руб. коп., удерживаемые по ________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-месячный срок.

Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты ежемесячного пособия или изменение его размера: помещении детей на полное государственное обеспечение, о лишении родительских прав, об установлении отцовства или усыновлении ребенка (для одиноких матерей), об установлении места жительства (нахождения) родителя, обязанного к уплате алиментов (если в период розыска должника пособие назначено в повышенном размере), о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства, об изменении состава семьи, о назначении на опекаемых детей денежного содержания органами управления образованием, об объявлении ребенка в возрасте до 18-ти лет полностью дееспособным в соответствии с законодательством Российской Федерации. Предупрежден(а) о необходимости предоставления справки из общеобразовательного учреждении не позднее, чем в месяце исполнения ребенку 16 лет, а также о представлении заявления о назначении ежемесячного пособия на ребенка с указанием в нем сведений о составе семьи и доходах в органы, назначающие ежемесячное пособие на ребенка, один раз в два года со дня представления ранее поданного заявления.

Предупрежден(а) о необходимости подтверждения сведений о составе и о доходах семьи (месяц ________ год __________).

Ознакомлен(а) со статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации об ответственности за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений и умолчании о фактах, влекущих прекращение выплаты пособия.

Прошу перечислить причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка (детей)

(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер отделения ФГУП "Почта России")

"___" ____________ 20___ года

(подпись заявителя)

Расчет среднедушевого дохода семьи, дающего право на получение ежемесячного пособия на ребенка (заполняется специалистом органа социальной защиты населения, осуществляющим назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей

Среднедушевой доход семьи гр.

(фамилия, имя, отчество заявителя)

за период с "___________" __________ года по "___________" ___________ года составил _____________________

рублей _____ копеек _______________________________________________________________________________

(сумма прописью)

в месяц на человека, т.е. ______% процентов размера прожиточного минимума в среднем на душу населения, установленного в __________________________________________________________-

(наименование субъекта Российской Федерации)

Прожиточный минимум в среднем на душу населения на месяц _________ года

Составляет _________ руб. ___ коп.

"___" ____________ 20___ года

(подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка и документы

(фамилия, имя, отчество)

"___" _____________ 20______ г.

_________________________________________

(дата)

(подпись специалиста)