В | ||||||||||||
(наименование центра социальной поддержки) | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||||||||
от | ||||||||||||
проживающей по адресу: | ||||||||||||
полный адрес места жительства | ||||||||||||
Паспорт | ||||||||||||
(серия, номер) | ||||||||||||
фактического проживания) | ||||||||||||
Выдан | ||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
| ||||||||||||
Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении второго и каждого последующего | ||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) (последнее при наличии) | Число, месяц, год рождения ребенка ( месяц) | ||||||||||
1 | ||||||||||||
2 | ||||||||||||
3 | ||||||||||||
Для назначения единовременного пособия при рождении второго и каждого последующего ребенка (детей) представляю следующие документы: | ||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров | ||||||||||
1. | ||||||||||||
2. | ||||||||||||
3. | ||||||||||||
4. | ||||||||||||
Если до обращения за единовременным пособием при рождении второго и каждого последующего ребенка оба родителя или одинокий родитель (лицо, его заменяющее) проживали в других районах Хабаровского края, об этом необходимо указать: | ||||||||||||
(адрес места жительства (места пребывания) по прежнему месту жительства (месту пребывания) | ||||||||||||
Прошу перечислять причитающееся мне единовременное пособие при рождении второго и каждого последующего ребенка | ||||||||||||
(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер почтового отделения) | ||||||||||||
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю. | ||||||||||||
"__" ___________ 20___ года | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
"__" ___________ 20___ года | ||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||
Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и каждого последующего ребенка и документы _____________________________________________ принял. | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||||||||||||
"___" _____________ 20__ г. | ||||||||||||
(дата) | (подпись специалиста) |