Форма Заявка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г. Хабаровск | "___" ___________ 20___ г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование населенного пункта муниципального образования края) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
заявляет о намерении участвовать в конкурсном отборе муниципальных образований края для предоставления субсидий из краевого бюджета бюджетам муниципальных образований края на реализацию на территории городских и сельских поселений Хабаровского края (далее также - муниципальное образование края) проектов развития муниципальных образований края, основанных на местных инициативах граждан и просит предоставить в 20___ году субсидию в объеме _______ тыс. (___________________) рублей. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Субсидия необходима для реализации следующего проекта развития муниципального образования края, основанного на местных инициативах граждан: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Наименование проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Место реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Муниципальное образование края, на территории которого реализуется проект: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Населенный пункт, на территории которого реализуется проект: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Общие сведения о муниципальном образовании края: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.1. Численность населения муниципального образования края (человек): | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Количество населенных пунктов, входящих в состав муниципального образования края единиц ___________. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Наименование основных населенных пунктов, входящих в состав муниципального образования края, с указанием численности населения каждого из них: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | человек; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | человек; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | человек. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Сведения об инициативной группе: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.1. Наименование инициативной группы проекта (при наличии): | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.2. Руководитель инициативной группы проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Члены инициативной группы проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Описание проекта: 5.1. Направление проекта (в соответствии с вопросами местного значения поселений, согласно Федеральному закону от 06 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Закону Хабаровского края от 26 ноября 2014 г. N 16 "О закреплении за сельскими поселениями Хабаровского края вопросов местного значения"): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.2. Обоснование необходимости реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
сути проблемы, степень ее важности для населения муниципального образования края, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на территории которого реализуется проект, и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.3. Мероприятия в рамках реализации проекта: 5.3.1. Проектные, изыскательные и другие подготовительные работы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание необходимых подготовительных мероприятий) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.3.2. Мероприятия в рамках реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
конкретных мероприятий в рамках реализации проекта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.3.3. Приобретение оборудования, необходимого для осуществления мероприятий, реализуемых | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рамках проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание оборудования, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
которое необходимо приобрести, в каких целях) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.3.4. Прочая деятельность, осуществляемая в целях реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание иной необходимой деятельности, направленной на реализацию проекта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.4. Использование средств массовой информации и средств изучения общественного мнения при разработке проекта (приложить копии печатных материалов): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5.5. Ожидаемые результаты реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(описание конкретных изменений в населенном пункте муниципального образования края, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к которым приведет реализация проекта, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по возможности их количественная характеристика, динамика) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Характеристика населения муниципального образования края, которое получит пользу от реализации проекта: 6.1. Группы жителей населенного пункта, которые получат пользу от реализации проекта (например: дети, учащиеся школы, фермеры, молодежь, жители пожилого возраста; население, проживающее на определенной улице населенного пункта, и т.д.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6.2. Численность населения населенного пункта, которое получит пользу от реализации проекта - количество человек, которые непосредственно или косвенно получат пользу от реализации проекта (например, в случае ремонта улицы непосредственную пользу получат жители этой и прилегающих улиц, а косвенную - все жители поселения): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | непосредственно (человек) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | косвенно (человек) | ; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | всего (человек) | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Информация об объекте общественной инфраструктуры муниципального образования края, создаваемом (в том числе реконструируемом, подлежащем капитальному ремонту) в рамках реализации проекта (далее - объект): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.1. Сроки создания объекта (в том числе реконструкция, капитальный ремонт): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.2. Общая характеристика объекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.3. Текущее состояние объекта (в случае его реконструкции, капитального ремонта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7.4. Степень готовности объекта после реализации проекта (в процентах, описать): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Проектная документация: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(краткое описание проектной документации: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
дата, кем разработана, необходимость доработки) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Степень участия населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования края, в определении и решении проблемы, на которую направлена реализация проекта: 9.1. Степень участия населения в идентификации проблемы в процессе предварительного рассмотрения проекта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(согласно протоколам собраний граждан): | человек. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(общее число участников собрания(ий) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2. Степень участия населения в идентификации проблемы и определении параметров проекта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(согласно протоколу собрания граждан): | человек. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число участников собрания) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3. Участие населения в реализации проекта в неденежной форме (далее - вклад населения), в том числе: 9.3.1. Вклад населения безвозмездным трудом (выполнением работ, предоставлением услуг): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Таблица 1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект выполнения работ (оказания услуг) | Вид работ (услуг) | Срок выполнения работ (оказания услуг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3.2. Вклад населения в натуральной форме: Таблица 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект предоставления | Наименование продукции, товаров, материалов и т.д. | Единица измерения (кг, м и т.д.) | Количество | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3.3. Вклад населения в форме предоставления техники и оборудования: Таблица 3 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект предоставления | Наименование техники, оборудования | Количество нормо-часов | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4. Участие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования края (далее - прочие источники внебюджетного финансирования), в реализации проекта в неденежной форме (далее - вклад прочих источников внебюджетного финансирования), в том числе: 9.4.1. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования безвозмездным трудом (выполнением работ, предоставлением услуг): Таблица 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект выполнения работ (оказания услуг) | Вид работ (услуг) | Срок выполнения работ (оказания услуг) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4.2. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в натуральной форме: Таблица 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект предоставления | Наименование продукции, товаров, материалов и т.д. | Единица измерения (кг, м и т.д.) | Количество | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4.3. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в форме предоставления техники и оборудования: Таблица 6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Субъект предоставления | Наименование техники, оборудования | Количество нормо-часов | Цена за единицу (рублей) | Общая стоимость (рублей) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.5. Общая прогнозируемая стоимость вклада со стороны населения и прочих источников внебюджетного финансирования (рублей): Таблица 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Вид вклада | Общая стоимость вклада | Стоимость вклада со стороны населения | Стоимость вклада со стороны прочих источников внебюджетного финансирования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | В натуральной форме | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Предоставление техники, оборудования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Уровень софинансирования проекта в денежной форме, включающий в себя: 10.1. Уровень софинансирования за счет средств местного бюджета: бюджетные ассигнования на финансирование расходных обязательств муниципального образования края по реализации проекта в размере ____________ тыс. рублей (________________________), что составляет _______ процентов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от объема запрашиваемой субсидии. 10.2. Уровень софинансирования со стороны населения: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается общая сумма средств финансирования проекта | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
со стороны населения, кем и в каком объеме предоставляется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) составляет ________ процентов от объема запрашиваемой субсидии. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.3. Уровень софинансирования со стороны прочих источников внебюджетного финансирования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается общая сумма средств финансирования проекта со стороны прочих | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
источников внебюджетного финансирования, кем и в каком объеме предоставляется) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) составляет ________ процентов от объема запрашиваемой субсидии. 10.4. Общий прогнозируемый объем финансирования проекта (рублей): Таблица 8 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Вид затрат | Общая стоимость | Краевой бюджет | Местный бюджет | Население | Прочие источники внебюджетного финансирования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | Разработка проектной документации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | Ремонтно-строительные работы | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. | Приобретение материалов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. | Приобретение оборудования | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. | Строительный контроль | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. | Другие виды расходов (указать на какие цели) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Прогнозируемые сроки реализации проекта: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(количество рабочих дней с указанием, по возможности, этапов реализации проекта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Воздействие мероприятий по реализации проекта на состояние окружающей среды (при его наличии - краткое описание мероприятий по устранению причин негативного влияния на окружающую среду или по улучшению ее состояния): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Эксплуатация и содержание объекта после реализации проекта: 13.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта после реализации проекта (субъекты и порядок | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
эксплуатации объекта после реализации проекта): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.2. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после реализации проекта, формы участия (при наличии): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Количество сохраняемых и (или) создаваемых рабочих мест: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2) | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3) | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Глава муниципального образования края | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
"___" __________ 20___ г. |