СПИСОК УЧАСТНИКОВ ОПРОСА ГРАЖДАН <1>
________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования (части его территории), в котором (на которой) проводится опрос граждан) <2>
"____" _______________________ года
(дата проведения опроса граждан)
____________________________________________________________
(вопрос, предлагаемый при проведении опроса граждан)
N пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Мнение участника опроса граждан | Дата внесения подписи | Подпись | |
за | против | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
... | ||||||||
Председатель комиссии _________________________________________________ <3>
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Секретарь комиссии ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
________________
<1> Список участников опроса граждан должен быть размещен только на одной стороне листа.
<2> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном списке участников опроса граждан могут не воспроизводиться.
<3> Список участников опроса граждан подписывается председателем и секретарем комиссии по проведению опроса граждан на каждом листе.