Об утверждении Порядка оказания адресной социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности, проживающим в Хабаровском крае, на частичное возмещение расходов по газификации жилых помещений за счет средств краевого бюджета и субсидий, предоставляемых Пенсионным фондом Российской Федерации в 2014 году

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения, расположенного по адресу:

,

принадлежащего мне на праве собственности и являющегося местом моего жительства.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     Прошу перечислить денежные средства

(реквизиты банковского счета или номер почтового отделения)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

"___" _____________ 20___ г.

(подпись заявителя)

Документы приняты "___" _____________ 20___ г.

(подпись лица, принявшего заявление)

(И.О. Фамилия)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление на частичное возмещение расходов по газификации жилого помещения и документы принял

(фамилия, имя, отчество)

"____" _____________ 20___ г.

(подпись специалиста)