(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 N 41-пр)
Форма
Расписка-уведомление
Заявление от __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
с приложением документов __________________________________________________
(перечень представленных документов в зависимости
___________________________________________________________________________
от вида причиненного вреда)
принято "____" ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N _________.
Недостающие документы для предоставления единовременного пособия в
возмещение вреда __________________________________________________________
(указать вид причиненного вреда
__________________________________________________________________________:
оперативному работнику Противопожарной службы Хабаровского края)
1) ___________________________________________________________________,
2) ___________________________________________________________________,
3) ____________________________________________________________________
должны быть представлены до "____" ___________ 20___ г.
Должность лица,
зарегистрировавшего документы _____________________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
МП