Действующий

Об утверждении Порядка предоставления единовременного пособия в возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью оперативным работникам Противопожарной службы Хабаровского края (с изменениями на 8 июля 2022 года)



Приложение N 3
к Порядку
предоставления единовременного пособия
в возмещение вреда, причиненного жизни
и (или) здоровью оперативным работникам
Противопожарной службы Хабаровского края


(в ред. постановления Правительства Хабаровского края от 11.02.2020 N 41-пр)



Форма


                           Расписка-уведомление


    Заявление от __________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

с приложением документов __________________________________________________

                          (перечень представленных документов в зависимости

___________________________________________________________________________

                        от вида причиненного вреда)

принято "____" ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N _________.

    Недостающие  документы  для  предоставления  единовременного  пособия в

возмещение вреда __________________________________________________________

                             (указать вид причиненного вреда

__________________________________________________________________________:

     оперативному работнику Противопожарной службы Хабаровского края)

    1) ___________________________________________________________________,

    2) ___________________________________________________________________,

    3) ____________________________________________________________________

должны быть представлены до "____" ___________ 20___ г.


Должность лица,

зарегистрировавшего документы   _____________________   ___________________

                                      (подпись)         (инициалы, фамилия)

                             МП