Начальнику КГКУ "Управление по делам
ГОЧС и ПБ Хабаровского края"
_________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
проживающего по адресу: _________________
________________________________________,
паспорт: серия _______ N _______________,
выдан __________________________________,
дата рождения __________________________,
телефон ________________________________,
являющегося оперативным работником
Противопожарной службы Хабаровского края,
_________________________________________
(указать должность,
_________________________________________
наименование подразделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия
в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с _______________________
(указать вид увечья
___________________________________________________________________________
(ранение, травма, контузия) либо заболевания, полученного
___________________________________________________________________________
в период и в связи с исполнением обязанностей, возложенных трудовым
__________________________________________________________________________,
договором, дату произошедшего события)