Лицевая сторона
Начальнику КГКУ "Управление по делам ГОЧС
и ПБ Хабаровского края"
_________________________________________
(инициалы, фамилия руководителя)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии))
проживающего по адресу: _________________
________________________________________,
паспорт: серия _________ N _____________,
выдан __________________________________,
дата рождения __________________________,
телефон ________________________________,
являющегося спасателем __________________
(указать должность,
_________________________________________
наименование подразделения
(формирования, службы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении мне единовременного пособия
в связи с _________________________________________________________________
(указать вид увечья (ранение, травма, контузия) либо заболевания,
___________________________________________________________________________
полученного в период и в связи с исполнением обязанностей, возложенных
трудовым
___________________________________________________________________________
договором (привлечением к работам по ликвидации чрезвычайной ситуации),
__________________________________________________________________________,
дату произошедшего события)