Об адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации ... (с изменениями на 7 апреля 2015 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении адресной финансовой помощи

Прошу предоставить адресную финансовую помощь в соответствии с постановлением Правительства Хабаровского края от 25 сентября 2014 г. N 348-пр "Об адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Хабаровского края

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

Статус лица (беженец или получивший временное убежище на территории Российской Федерации)

1

2

3

в настоящее время проживающих по адресу:

г.

(подпись заявителя)

(фамилия)

(дата)

     к заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ

1

2

3

4

     Заявление и документы приняты

/

/

«

»

20

г.

(подпись должностного лица)

(фамилия)

(дата)

Я и вышеуказанные члены моей семьи даем согласие на обработку в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер социальной поддержки в виде строительства жилых помещений, органами местного самоуправления, органами государственной власти Хабаровского края и иными организациями, участвующими в предоставлении меры социальной поддержки; при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, краевых органов государственной власти, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Контактная информация:
     Адрес: ____________________________________________________

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения меры социальной поддержки и обязуемся их выполнять.

1)

(Ф.И.О.)

(подпись)

2)

(Ф.И.О.)

(подпись)

3)

(Ф.И.О.)

(подпись)

Расписка-уведомление о приеме документов
на предоставление адресной финансовой помощи

Дана:

(Ф.И.О. заявителя)

Проживающей(ему) по адресу:_______________________________________ в том, что документы в кол-ве _____ штук (на ___ листах) приняты «___»_______ 20___г.

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы:

(подпись)