Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан, работающим и проживающим в сельской местности и рабочих поселках (поселках городского типа), в том числе в электронном виде (утратил силу с 8 февраля 2017 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

От

(Фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(щей) по адресу:

тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по категории:

(категория льготника)

Документ, удостоверяющий личность:

ПАСПОРТ

Дата рождения

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата прописки

Сведения о нетрудоспособных членах семьи, находящихся на иждивении:

N

Фамилия, имя, отчество

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Заявитель в составе семьи не указывается

Меры социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по другим нормативным актам получаю / не получаю (необходимое подчеркнуть)

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

а) через кредитное учреждение

(наименование, банковские реквизиты кредитного учреждения, N счета получателя)

б) через организацию федеральной почтовой связи

Обязуюсь:

В течение двух недель со дня перемены места жительства, изменения состава семьи, увольнения с работы и иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления ЕДВ извещать центр социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах и представлять документы, подтверждающие данные изменения.

"____" ______________ 20___ года

(подпись заявителя)

Заявление и документы гр.

N

Принял

Рег. N заявления

Дата

Фамилия И.О.

Подпись

"____" ______________ 20___ года

(подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

N

Принял

Рег. N заявления

Дата

Фамилия И.О.

Подпись

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

     Получатель ежемесячной денежной выплаты обязан:

в течение двух недель со дня перемены места жительства, изменения состава семьи, увольнения с работы и иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления ЕДВ извещать центр социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах и представлять документы, подтверждающие данные изменения.