Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате вознаграждения малоимущим опекунам совершеннолетних недееспособных граждан, не получающим доход за счет имущества подопечного и не пользующимся безвозмездно имуществом подопечного (Утратил силу на основании Приказа Министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 16 декабря 2016 года N 216-П)

ФОРМА

(наименование органа опеки и попечительства)

Заявитель:

(фамилия, имя отчество
(последнее при наличии)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

адрес места фактического проживания, номер телефона)

(адрес места регистрации)

Заявление

В соответствии с пунктом 2 статьи 12 Закона Хабаровского края от 27 мая 2009 г. N 243 «Об организации и осуществлении деятельности по опеке и попечительству в Хабаровском крае» прошу назначить и выплачивать мне вознаграждение как малоимущему опекуну совершеннолетнего(их) недееспособного(ых) гражданина, не получающего доход за счет имущества подопечного(ых) и не пользующимся безвозмездно имуществом

подопечного(ых)

(фамилия, имя, отчество подопечного(ых)

К заявлению прилагаю (заполняется в случае представления заявителями документов, предусмотренных подпунктом 2.7.1 пункта 2.7 настоящего Административного регламента):

N п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

Прошу осуществлять выплату вознаграждения через:

(наименование и реквизиты кредитной организации либо отделения почтовой связи)

Я,

(ФИО опекуна)

предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах. Обязуюсь в установленные договором об осуществлении опеки на возмездных условиях сроки известить

(наименование и адрес структурного подразделения управления по опеке и попечительству)

о возникновении обстоятельств, влияющих на право получения вознаграждения.

«___» _______________ 20 ___ г.

(подпись)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов получена.

«___» _______________ 20 ___ г.

(подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов

Заявление и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна)

«___» _______________ 20 ___ г.

(дата)

(должность, фамилия, имя, отчество специалиста)

(подпись)