Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению информации, приему документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку, попечительство или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченные в дееспособности и совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности) (утратил силу с 17 мая 2017 года)

(наименование органа опеки и попечительства)

от

(фамилия имя отчество (при наличии), гражданство,

документ, удостоверяющий личность (серия, номер,

кем и когда выдан), адрес места фактического проживания

гражданина, выразившего желание стать опекуном или

попечителем совершеннолетнего недееспособного или

не полностью дееспособного гражданина)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

     Я,

(фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*>

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) <*> на возмездной основе

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) <*>.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в
осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии
документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ
подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

     Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись)

(дата)

____________________
<*> Ненужное зачеркнуть.

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов получена.

"___" _______________ 20 ___ г.

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

"___" _____________ 20 ___ г.

(дата)

(должность, фамилия, имя,
отчество специалиста)

(подпись специалиста)