Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению информации, приему документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку, попечительство или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченные в дееспособности и совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности) (утратил силу с 17 мая 2017 года)

(наименование органа опеки и попечительства)

от

(фамилия имя отчество (при наличии), гражданство,

документ, удостоверяющий личность (серия, номер,

кем и когда выдан), адрес места фактического проживания

гражданина, выразившего желание стать помощником

совершеннолетнего дееспособного гражданина

Согласие
о назначении помощником совершеннолетнего
дееспособного гражданина

Даю согласие на мое назначение в соответствии с пунктом 2 статьи 41 Гражданского кодекса Российской Федерации

помощником гражданина

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

который по состоянию своего здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись)

(дата)

Расписка-уведомление о приеме заявления и документов получена.

"___" _______________ 20 ___ г.

(дата)

(подпись заявителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление
о приеме заявления и документов

Заявление о назначении помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

и документы

принял

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

"___" _____________ 20 ___ г.

(дата)

(должность, фамилия, имя,
отчество специалиста)

(подпись специалиста)