О деятельности Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края и методических объединениях узких специалистов (с изменениями на 30 октября 2014 года)

Согласие
родителей (законных представителей) обучающегося на обработку персональных данных
ребенка в информационных системах Центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Хабаровского края

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу:

,

даю согласие на обработку следующих персональных данных моего ребенка,

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения, пол, данные свидетельства о рождении, паспортные данные, адрес регистрации, адрес фактического проживания, домашний телефон, группа здоровья, социальный статус ребенка (полная или неполная семья, опекунство и т.п.), данные медицинских обследований)

в целях обеспечения проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования ребенка, ведения базы данных в Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края.

Соглашаюсь на выполнение следующих действий с моими персональными данными: сбор, хранение, автоматизированная обработка и обработка без использования средств автоматизации.

Согласие действительно с даты заполнения настоящего заявления и на неопределенное время. Настоящее разрешение может быть отозвано в любой момент на основании заявления родителей (законных представителей), поданного на имя руководителя Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края.

Адрес Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края:

Подпись родителей

/

/

(законных представителей)

(Ф.И.О.)

/

/

(Ф.И.О.)

Дата заполнения разрешения: "____" ____________ 20___г.