О деятельности Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края и методических объединениях узких специалистов (с изменениями на 30 октября 2014 года)

Протокол обследования
Центральной психолого-медико-педагогической комиссии
Хабаровского края

Дата обследования ______________

Регистрационный N __________

Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения, возраст на момент обследования

3. Кем направлен на обследование, адрес

4. Домашний адрес

5. Повод обращения, жалобы

Результаты медицинского обследования

1. Краткие анамнестические данные, причины основного нарушения

2. Соматическое состояние

3. Неврологическое состояние, особенности моторики

4. Психическое состояние

5. Заключение медико-генетической консультации

6. Заключение лор-врача, сурдолога

7. Заключение офтальмолога

тифлопедагога

8. Данные дополнительных обследований

Результаты психологического обследования

1. Восприятие

2. Память

3. Мышление

4. Деятельность, внимание, работоспособность

5. Эмоционально-волевая сфера, поведение, личность

6. Сведения об индивидуальных особенностях

Результаты педагогического обследования

1. Родной язык в семье ребенка

2. Данные логопедического обследования

3. Знания и представления об окружающем мире

Ориентированность в пространстве, времени

4. Знания и навыки по программному материалу дошкольного учреждения, школы:

а) по родному языку

б) по математике

в) по другим предметам

5. Обучаемость, способы выполнения задания, умение использовать помощь

6. Отношение к обучению

7. Социальная и бытовая адаптация

Коллегиальное заключение Центральной психолого-медико-педагогической комиссии Хабаровского края

Особое мнение

Рекомендации педагогам

Рекомендации родителям (законным представителям)

Руководитель ЦПМПК

расшифровка подписи

Члены ЦПМПК:
врач-психиатр
педагог-психолог
учитель-логопед
учитель-дефектолог

расшифровка подписи
расшифровка подписи
расшифровка подписи
расшифровка подписи