В КГКУ Центр социальной поддержки населения | ||||||||||||||||||
(по городу, району) | ||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||
(фамилия имя отчество | ||||||||||||||||||
Проживающего (ей) по адресу: | ||||||||||||||||||
(полный адрес места жительства) | ||||||||||||||||||
Паспорт | ||||||||||||||||||
(серия и номер, кем выдан, дата выдачи) | ||||||||||||||||||
Контактный телефон | ||||||||||||||||||
(полный адрес места жительства) | ||||||||||||||||||
Заявление N | ||||||||||||||||||
(формируется автоматически или | ||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||
о назначении компенсации расходов по оплате за обучение отдельным категориям граждан | ||||||||||||||||||
Прошу назначить компенсацию расходов по оплате за обучение. | ||||||||||||||||||
Сообщаю состав семьи | ||||||||||||||||||
N | Фамилия имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | |||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||
Предоставляю сведения о доходах члена семьи за последние 3 месяца перед обращением: | ||||||||||||||||||
N | Вид полученного дохода | Сумма дохода | Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес) | |||||||||||||||
1 |
|
|
| |||||||||||||||
2 |
|
|
| |||||||||||||||
3 |
|
|
| |||||||||||||||
4 |
|
|
| |||||||||||||||
5 |
|
|
| |||||||||||||||
Итого: |
|
| ||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме | рублей | |||||||||||||||||
удерживаемые по | ||||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов, Ф И.О. лица, в пользу которого производится удержание) | ||||||||||||||||||
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них. Против проверки представленных мной сведений не возражаю. | ||||||||||||||||||
Прошу перечислить денежные средства | ||||||||||||||||||
(реквизиты банковского счета или номер почтового отделения) | ||||||||||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных | ||||||||||||||||||
«___» _____________ 201 __ г. | ||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||||
документы приняты «__» _______________ 20 __ г. | ||||||||||||||||||
(подпись лица, принявшего заявление) | ||||||||||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||||||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||||||||||||||
Заявление назначении компенсации расходов по оплате за обучение и документы | ||||||||||||||||||
принял | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
«___» _____________ 20 __ г. | ||||||||||||||||||
(дата) | (подпись специалиста) |