Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате единовременной материальной помощи семьям (гражданам), оказавшимся в бедственном ...

В КГКУ Центр социальной поддержки населения

(по городу, району)

от

(фамилия имя отчество (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу:

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании единовременной материальной помощи семьям (гражданам), оказавшимся
в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией

Прошу оказать единовременную материальную помощь

Сообщаю состав семьи:

N

Фамилия имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

3

4

5

Предоставляю сведения о доходах члена семьи за последние 3 месяца перед обращением:

N

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(рублей)

Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)

1

2

3

4

5

Итого.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей

удерживаемые по

(основание для удержания алиментов, Ф И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Против проверки представленных мной сведений не возражаю

Прошу перечислить единовременную материальную помощь

(реквизиты банковского счета или номер почтового отделения)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных

«___» _____________ 201 __ г.

(подпись заявителя)

документы приняты «__» _______________ 20 __ г.

(подпись лица, принявшего заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _  _ _ _  _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление на назначение меры социальной поддержки «Единовременная помощь семьям (гражданам), оказавшимся

в бедственном положении в связи с трудной жизненной ситуацией» и документы

принял

(фамилия, имя, отчество)

«___» _____________ 201__ г.

(дата)

(подпись специалиста)