Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате компенсации расходов по оплате проезда к месту обучения и обратно в учебные заведения края и иные учебные заведения отдельным категориям граждан (утратил силу с 23 января 2017 года)

В

(наименование центра социальной поддержки)

от

(фамилия имя отчество последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Заявление N

(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне меру социальной поддержки «Компенсация расходов по оплате проезда к месту обучения и обратно».

Сообщаю состав семьи:

N

Фамилия имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи

Число, месяц, год рождения

Степень родства

1

2

3

4

5

Предоставляю сведения о доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением:

N

Вид полученного дохода

Сумма дохода
(рублей)

Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)

1

2

3

4

5

Итого.

     Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

рублей, удерживаемые

(основание для удержания алиментов, Ф И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю

Прошу перечислить компенсацию расходов по оплате проезда к месту обучения и обратно

(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер почтового отделения)

Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.

Расписка-уведомление получена.

«___» _____________ 201 __ г.

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата «__» ________________ 201__ г. Подпись специалиста

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о назначении компенсации расходов по оплате проезда к месту обучения и обратно документы

принял

(фамилия, имя, отчество)

«___» _____________ 201__ г.

(дата)

(подпись специалиста)