Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по назначению и выплате социальных гарантий и компенсаций ... (утратило силу с 27 апреля 2017 года)

В министерство социальной
защиты населения
Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении затрат на оплату стоимости проезда один раз в год на воздушном, водном,
железнодорожном транспорте и (или) автомобильном транспорте междугородного сообщения
в пределах территории края, связанного с поездками по социальным нуждам (медицинское
обследование, лечение, протезирование, оздоровительный отдых)

Я,

,

 (фамилия имя отчество (при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) по адресу:

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

, телефон

.

Дата рождения

Паспорт

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Прошу возместить мне затраты на оплату стоимости проезда один раз в год на воздушном, водном, железнодорожном транспорте и (или) автомобильном транспорте междугородного сообщения в пределах территории края, связанного с поездками по социальным нуждам (медицинское обследование, лечение, протезирование, оздоровительный отдых) (нужное подчеркнуть).

Для возмещения затрат представляю следующие документы:

N
п/п

Наименование документа

Количество экземпляров

1

2

3

Выплату пособия производить через кредитное учреждение, почтовое отделение (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты для выплаты

(для выплаты через кредитное учреждение указывается название банка, номер внутреннего структурного подразделения банка, вклада. При представлении копии сберегательной книжки (выписки по счету) указываются слова «согласно копии сберегательной книжки (выписки по счету)». Для выплаты через почтовое отделение указывается номер почтового отделения, которое будет производить доставку пособия)

Расписка-уведомление получена.

«___» _____________ 201__ г.

(дата)

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата «__» ________________ 201__ г. Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление о возмещении затрат на оплату стоимости проезда один раз в год на воздушном, водном, железнодорожном транспорте и (или) автомобильном транспорте междугородного сообщения в пределах территории края, связанного с

поездками по социальным нуждам и документы

принял

(фамилия, имя, отчество)

«___» _____________ 201__ г.

(дата)

(подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Гражданин, которому назначены ежемесячные денежные выплаты в соответствии со статьей 9 Закона Хабаровского края от 28 ноября 2012 г. N 241 «О поддержке домашнего северного оленеводства в Хабаровском крае», обязан в месячный срок сообщить в Центр социальной поддержки по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- о снятии с регистрационного учета по месту жительства, переезде на новое место жительства;

- о прекращении трудовой деятельности в качестве оленевода;

- о переходе на оседлый образ жизни;

- об изменении реквизитов для выплаты;

- иных обстоятельствах, влияющих на выплату.