В | ||||||||||||||||
(наименование центра социальной поддержки) | ||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(фамилия имя отчество последнее при наличии) | ||||||||||||||||
проживающего(ей) по адресу | ||||||||||||||||
(полный адрес места жительства) | ||||||||||||||||
Заявление N | ||||||||||||||||
(формируется автоматически или заполняется специалистом центра социальной поддержки) | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Прошу назначить мне меру социальной поддержки «Компенсация расходов по оплате проезда на дачные участки в период с 01 мая по 15 сентября школьникам из малоимущих семей». Сообщаю состав семьи: | ||||||||||||||||
N | Фамилия имя, отчество (последнее при наличии) каждого члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | |||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||
Предоставляю сведения о доходах каждого члена семьи за последние 3 месяца перед обращением: | ||||||||||||||||
N | Вид полученного дохода | Сумма дохода | Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес) | |||||||||||||
1 |
|
|
| |||||||||||||
2 |
|
|
| |||||||||||||
3 |
|
|
| |||||||||||||
4 |
|
|
| |||||||||||||
5 |
|
|
| |||||||||||||
Итого: |
|
| ||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме | ||||||||||||||||
рублей, удерживаемые | ||||||||||||||||
(основание для удержания алиментов, Ф И.О. лица, в пользу которого производится удержание) | ||||||||||||||||
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение двух недель сообщить о них. Против проверки представленных мной сведений не возражаю | ||||||||||||||||
Прошу перечислить компенсацию расходов по оплате проезда на дачные участки | ||||||||||||||||
(номер счета и отделения кредитного учреждения или номер почтового отделения) | ||||||||||||||||
Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю. Расписка-уведомление получена. | ||||||||||||||||
«___» _____________ 201 __ г. | ||||||||||||||||
(подпись заявителя) | ||||||||||||||||
Документы принял: Дата «__» ________________ 201 __ г. Подпись специалиста | ||||||||||||||||
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||||||||||||||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
Заявление на назначение меры социальной поддержки «Компенсация расходов по оплате проезда на дачные | ||||||||||||||||
участки в период с 01 мая по 15 сентября школьникам из малоимущих семей» и документы | ||||||||||||||||
принял | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||
«___» _____________ 201__ г. | ||||||||||||||||
(дата) | (подпись специалиста) |