(в ред. постановлений Губернатора Хабаровского края от 07.03.2019 N 17, от 25.07.2020 N 74, от 01.06.2022 N 52)
Форма
Председателю комиссии
по санаторно-курортному лечению
в _____________________________________________
(государственный орган края,
_______________________________________________
в котором создана Комиссия)
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), почтовый адрес или
адрес электронной почты <*>
_______________________________________________
(для члена Правительства Хабаровского края,
_______________________________________________
государственного гражданского служащего
_______________________________________________
Хабаровского края - наименование должности);
_______________________________________________
(для пенсионеров, уволенных с государственной
_______________________________________________
гражданской службы, бывших членов Правительства
_______________________________________________
Хабаровского края - почтовый адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить меня на учет в качестве нуждающегося в
санаторно-курортном лечении на 20__ год.
Предполагаемый период санаторно-курортного лечения ____________ 20__ г.