О предоставлении субсидий из краевого бюджета социально ориентированным некоммерческим организациям Хабаровского края

Форма

Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным органом)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсе проектов социально ориентированных
некоммерческих организаций края для предоставления субсидий

(полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

Сокращенное наименование социально ориентированной некоммерческой организации

Организационно-правовая форма

География деятельности

Реквизиты:

дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 г.)

дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 г.)

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

код причины постановки на учет (КПП)

номер расчетного счета

наименование банка

банковский идентификационный код (БИК)

номер корреспондентского счета

Контактная информация:

адрес (место нахождения) постоянно действующего органа социально ориентированной некоммерческой организации

почтовый адрес

телефон

сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

адрес электронной почты

Команда:

численность работников

численность добровольцев

численность учредителей (участников, членов)

Руководитель:

наименование должности руководителя

фамилия, имя, отчество руководителя

контактный телефон

мобильный телефон

адрес электронной почты

Доходы организации:

общая сумма денежных средств, полученных социально ориентированной некоммерческой организацией в предыдущем году,

из них:

взносы учредителей (участников, членов)

гранты и пожертвования юридических лиц

пожертвования физических лиц

средства, предоставленные из федерального бюджета Российской Федерации, бюджета Хабаровского края, местных бюджетов

Сведения о ненахождении заявителя
в процессе ликвидации или реорганизации

Информация о видах уставной деятельности, осуществляемых
социально ориентированной некоммерческой организацией
(не более четырех видов деятельности)

Вид деятельности

Соответствующий пункт
устава заявителя

Паспорт проекта

Наименование проекта

Количество муниципальных образований края, на территории которых будет реализовываться проект

Срок реализации проекта

Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта

Запрашиваемый размер субсидии из краевого бюджета

Предполагаемая сумма софинансирования проекта

Приоритетное направление проекта

Цель проекта

Краткое описание проекта (не более 50 слов)

Задачи

Основные
мероприятия

Непосредственные
результаты
мероприятий

Ожидаемые
конечные
результаты/изменения

Задача 1:

Мероприятие

Мероприятие

Задача 2:

Мероприятие

Мероприятие

Задача 3:

Мероприятие

Мероприятие

Наименование органа управления социально ориентированной некоммерческой организации, утвердившего проект

Дата утверждения проекта

Руководитель проекта

(фамилия, имя, отчество)

телефон
(с кодом)

факс
(с кодом)

е-mail

Бухгалтер проекта
(при наличии)

(фамилия, имя, отчество)

телефон
(с кодом)

факс
(с кодом)

е-mail

Продолжительность проекта

всего
месяцев

начало
проекта

окончание
проекта

География проекта

количество муниципальных образований края

наименования муниципальных образований края

Согласие на обработку моих персональных данных, указанных в конкурсной документации, подтверждаю. Наличие согласий на обработку персональных данных иных лиц, указанных в конкурсной документации, подтверждаю.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов социально ориентированных некоммерческих организаций края для предоставления субсидий, подтверждаю.

Руководитель социально

ориентированной некоммерческой

организации

(подпись)

(И.О. Фамилия)

МП

"____" __________ 2014 г.