О единовременных компенсационных выплатах медицинским работникам в 2013-2014 годах (с изменениями на 24 ноября 2014 года)

Министру здравоохранения
Хабаровского края

А.В. Витько

от

(фамилия, имя,

отчество)

(должность)

Заявление

Прошу заключить со мной договор на получение единовременной компенсационной выплаты и перечислить сумму в размере _______ (________________________) рублей (без учета НДФЛ).

Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам:

Банк __________________________________________________________;

БИК __________________________________________________________;

расчетный счет _________________________________________________;

лицевой счет ___________________________________________________.

(дата )

(подпись)

(И.О. Фамилия)