Об утверждении Административного регламента министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по предоставлению гражданам субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе в электронном виде (утратил силу с 26 января 2017 года)

В

(наименование центра социальной
поддержки населения)

от

(фамилия, имя, отчество,
последнее при наличии)

проживающего(ей) по адресу

(полный адрес места жительства)

Паспорт

(серия, номер)

дата выдачи

Контактный телефон

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

NN п/п

Фамилия, имя, отчество

Степень родства

N паспорта, кем и когда выдан

Наличие льгот
(мер социальной поддержки, компенсаций)

Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по

адресу:

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой банковский счет N

в кредитном учреждении

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - _____ шт.,
     в том числе:
     - о принадлежности к членам семьи - _____ шт.;
     - об основании пользования жилым помещением - _____ шт.;
     - о доходах членов семьи - _____ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _____ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства - _____ шт.;
     - о гражданстве - _____ шт.

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

3. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

     5. На обработку персональных данных при предоставлении мер социальной поддержки согласен.

/

/

"___" _____________ 200__ г.

(подпись заявителя)

(фамилия)

(дата)

     Заявление N _______ и документы в количестве _______ шт. приняты

/

/

"___" _____________ 200__ г.

(подпись должностного лица)

(фамилия)

(дата)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов на субсидию

 Дана:

(Ф.И.О. заявителя)

Проживающей (ему) по адресу:

в том, что документы в кол-ве _____ штук
(на ___ листах) приняты ___" ________ 200__ г.

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы