О реализации на территории Хабаровского края проектов развития муниципальных образований Хабаровского края, основанных на местных инициативах граждан

Форма

Заявка
на участие в конкурсном отборе для предоставления субсидий из краевого бюджета бюджетам муниципальных образований края на реализацию на территории городских и сельских поселений края проектов развития муниципальных образований края, основанных на местных инициативах граждан, в 2014 году

г. Хабаровск

"___" ___________ 20___ г.

(наименование муниципального образования края)

заявляет о намерении участвовать в конкурсном отборе муниципальных образований края для предоставления субсидий из краевого бюджета бюджетам муниципальных образований края на реализацию на территории городских и сельских поселений края проектов развития муниципальных образований края, основанных на местных инициативах граждан, в 2014 году (далее - субсидия) и просит предоставить в 2014 году субсидию в

объеме _______________ тыс. (

) рублей.

(сумма прописью)

Субсидия необходима для реализации следующего проекта развития муниципального образования края, основанного на местных инициативах граждан (далее - проект):

1. Наименование проекта

2. Место реализации проекта:

2.1. Муниципальное образование края, на территории которого реализуется проект (далее - МО):

2.2. Населенный пункт, на территории которого реализуется проект:

3. Общие сведения о МО:

3.1. Численность населения МО (человек):

3.2. Количество населенных пунктов, входящих в МО (единиц):

3.3. Наименование основных населенных пунктов, входящих в МО, с указанием численности населения каждого из них:

1)

человек;

2)

человек;

3)

человек;

Сведения об инициативной группе:

4.1. Наименование инициативной группы проекта (при наличии)

4.2. Руководитель инициативной группы проекта

(фамилия,

имя, отчество)

4.3. Члены инициативной группы проекта:

1)

(фамилия, имя, отчество)

2)

(фамилия, имя, отчество)

3)

(фамилия, имя, отчество)

5. Описание проекта:

5.1. Направление проекта (выбрать нужное):

организация в границах поселения электро-, тепло-, газо- и водоснабжения населения, водоотведения,

снабжения населения топливом в пределах полномочий, установленных законодательством Российской Федерации;

обеспечение первичных мер пожарной безопасности в границах населенных пунктов поселения;

создание условий для обеспечения жителей поселения услугами бытового обслуживания;

создание условий для организации досуга и обеспечения жителей поселения услугами организаций

культуры;

обеспечение условий для развития на территории поселения физической культуры и массового спорта;

создание условий для массового отдыха жителей поселения и организация обустройства мест массового

отдыха населения, включая обеспечение свободного доступа граждан к водным объектам общего пользования и их береговым полосам;

организация сбора и вывоза бытовых отходов и мусора;

организация благоустройства территории поселения (включая освещение улиц, озеленение территории,

установку указателей с наименованиями улиц и номерами домов, размещение и содержание малых архитектурных форм);

содержание мест захоронения;

решение прочих вопросов, отнесенных к вопросам местного значения поселений в соответствии с

Федеральным законом от 06 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации".

5.2. Обоснование необходимости реализации проекта

(описание

сути проблемы, степень ее важности для населения муниципального образования края,

на территории которого реализуется проект, и т.д.)

5.3. Мероприятия в рамках реализации проекта:

5.3.1. Проектные, изыскательные и другие подготовительные работы:

(описание необходимых подготовительных мероприятий)

5.3.2. Мероприятия в рамках реализации проекта:

(описание

конкретных мероприятий в рамках реализации проекта)

5.3.3. Приобретение оборудования, необходимого для осуществления мероприятий, реализуемых в рамках

проекта

(описание оборудования, которое необходимо приобрести, в каких целях)

5.3.4. Прочая деятельность, осуществляемая в целях реализации проекта:

(описание иной необходимой деятельности, направленной на реализацию проекта)

5.4. Использование средств массовой информации и других средств изучения общественного мнения при разработке проекта (приложить копии печатных материалов):

5.5. Ожидаемые результаты реализации проекта

(описание

конкретных изменений в населенном пункте МО, к которым приведет реализация проекта,

по возможности их количественная характеристика, динамика)

6. Характеристика населения МО, которое получит пользу от реализации проекта:

6.1. Группы населения МО, которые получат пользу от реализации проекта (пример: дети, учащиеся школы; фермеры; молодежь; жители пожилого возраста; население, проживающее на определенной улице

населенного пункта и т.д.):

6.2. Численность населения МО, которое получит пользу от реализации проекта - количество человек, которые непосредственно или косвенно получат пользу от реализации проекта (например, в случае ремонта улицы непосредственную пользу получат жители этой и прилегающих улиц, а косвенную - все жители поселения):

1) непосредственно (человек)

2) косвенно (человек)

3) всего (человек)

7. Информация об объекте общественной инфраструктуры МО, создаваемом (в том числе реконструируемом, подлежащем капитальному ремонту) в рамках реализации проекта (далее - объект):

7.1. Сроки создания объекта (в том числе реконструкция, капитальный ремонт):

7.2. Общая характеристика объекта:

7.3. Текущее состояние объекта (в случае его реконструкции, капитального ремонта):

7.4. Степень готовности объекта после реализации проекта (в процентах, описать):

8. Проектная документация:

(краткое описание проектной документации:

дата, кем разработана, необходимость доработки)

9. Степень участия населения, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования края, в определении и решении проблемы, на которую направлена реализация проекта:

9.1. Степень участия населения в идентификации проблемы в процессе предварительного рассмотрения

проекта (согласно протоколам собраний граждан):

человек.

(общее число участников собрания(ий)

9.2. Степень участия населения в идентификации проблемы и определении параметров проекта

(согласно протоколу собрания граждан):

человек.

(число участников собрания)

9.3. Участие населения в реализации проекта в неденежной форме (далее - вклад населения), в том числе:

9.3.1. Вклад населения безвозмездным трудом (выполнением работ, предоставлением услуг):

Таблица 1

N п/п

Субъекты выполнения работ (оказания услуг)

Вид работ (услуг)

Сроки выполнения работ (оказания услуг)

1

2

3

4

9.3.2. Вклад населения в натуральной форме:

Таблица 2

N п/п

Субъекты предоставления

Наименование продукции, товаров, материалов и т.д.

Единица измерения (кг, м и т.д.)

Количество

Цена за единицу (рублей)

Общая стоимость (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

9.3.3. Вклад населения в форме предоставления техники и оборудования:

Таблица 3

N п/п

Субъекты предоставления

Наименование техники, оборудования

Количество нормо-часов

Цена за единицу (рублей)

Общая стоимость (рублей)

1

2

3

4

5

6

9.4. Участие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность на территории муниципального образования края (далее - прочие источники внебюджетного финансирования), в реализации проекта в неденежной форме (далее - вклад прочих источников внебюджетного финансирования), в том числе:

9.4.1. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования безвозмездным трудом (выполнением работ, предоставлением услуг):

Таблица 4

N п/п

Субъекты выполнения работ (оказания услуг)

Вид работ (услуг)

Сроки выполнения работ (оказания услуг)

1

2

3

4

9.4.2. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в натуральной форме:

Таблица 5

N п/п

Субъекты предоставления

Наименование продукции, товаров, материалов и т.д.

Единица измерения (кг, м и т.д.)

Количество

Цена за единицу (рублей)

Общая стоимость (рублей)

1

2

3

4

5

6

7

9.4.3. Вклад прочих источников внебюджетного финансирования в форме предоставления техники и оборудования:

Таблица 6

N п/п

Субъекты предоставления

Наименование техники, оборудования

Количество нормо-часов

Цена за единицу (рублей)

Общая стоимость (рублей)

1

2

3

4

5

6

9.5. Общая прогнозируемая стоимость вклада со стороны населения и прочих источников внебюджетного финансирования (рублей):

Таблица 7

N п/п

Вид вклада

Общая стоимость вклада

Стоимость вклада со стороны населения

Стоимость вклада со стороны прочих источников внебюджетного финансирования

1

2

3

4

5

1.

В натуральной форме

2.

Предоставление техники, оборудования

Всего

10. Уровень софинансирования проекта в денежной форме, включающий в себя:

10.1. Уровень софинансирования за счет средств бюджета МО: бюджетные ассигнования на финансирование расходных обязательств МО по реализации проекта в размере ____________ тыс. рублей

что составляет _______ процентов от объема запрашиваемой субсидии

(сумма прописью)

10.2. Уровень софинансирования со стороны населения:

1)

(указывается общая сумма средств финансирования проекта

со стороны населения, кем и в каком объеме предоставляется)

2) составляет ________ процентов от объема запрашиваемой субсидии.

10.3. Уровень софинансирования со стороны прочих источников внебюджетного финансирования:

1)

(указывается общая сумма средств финансирования проекта со стороны прочих

источников внебюджетного финансирования, кем и в каком объеме предоставляется)

10.4. Общий прогнозируемый объем финансирования проекта (рублей):

Таблица 10

N п/п

Вид затрат

Общая стоимость

Краевой бюджет

Местный бюджет

Население

Прочие источники внебюджетного финансирования

1

2

3

4

5

6

7

1.

Разработка проектной документации

2.

Ремонтно-строительные работы

3.

Приобретение материалов

4.

Приобретение оборудования

5.

Строительный контроль

6.

Другие виды расходов (указать на какие цели)

Всего

11. Прогнозируемые сроки реализации проекта

(количество

рабочих дней с указанием, по возможности, этапов реализации проекта)

12. Воздействие мероприятий по реализации проекта на состояние окружающей среды (при его наличии - краткое описание мероприятий по устранению причин негативного влияния на окружающую среду или по улучшению

ее состояния):

13. Эксплуатация и содержание объекта после реализации проекта:

13.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта после реализации проекта (субъекты и порядок

эксплуатации объекта после реализации проекта):

13.2. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта после реализации проекта,

формы участия (при наличии):

14. Количество сохраняемых и (или) создаваемых рабочих мест:

1)

2)

3)

Глава муниципального образования края

(подпись)

(И.О. Фамилия)

"___" __________ 20___ г.