Об утверждении Административного регламента предоставления главным контрольным управлением Правительства Хабаровского края государственной услуги по лицензированию деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов (с изменениями на 20 апреля 2015 года)

ОБРАЗЕЦ

Начальнику главного
контрольного управления
Правительства Хабаровского края

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата (копии) лицензии

Лицензиат:

,

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического

лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить

(дубликат, копию - указать нужное)

лицензии N _______ от "_____" ____________ 20_______ г.

на

,

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с

.

(заполняется в случае обращения за предоставлением дубликата лицензии)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата

лицензии

(заполняется в случае обращения за предоставлением дубликата лицензии)

Приложение*: испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).

(должность руководителя,
индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(дата)

* - документ, указанный в Приложении, предоставляется Заявителем в случае обращения за выдачей дубликата лицензии.